L’herpès génital est une infection virale chronique qui dure toute la vie. Deux types de HSV peuvent causer l’herpès génital : HSV-1 et HSV-2. La plupart des cas d’herpès génital récurrent sont causés par le HSV-2, et on estime que 11,9 % des personnes âgées de 14 à 49 ans sont infectées aux États-Unis ( 436 ). Cependant, une proportion croissante d’infections herpétiques anogénitales a été attribuée au HSV-1, qui est particulièrement important chez les jeunes femmes et les HSH ( 186 , 437 , 438 ).
La majorité des personnes infectées par le HSV-2 n’ont pas été diagnostiquées, dont beaucoup ont des infections bénignes ou non reconnues mais répandent le virus par intermittence dans la région anogénitale. Par conséquent, la plupart des infections herpétiques génitales sont transmises par des personnes qui ne savent pas qu’elles sont infectées ou qui sont asymptomatiques au moment de la transmission. La prise en charge du VHS génital doit tenir compte de la nature chronique de l’infection plutôt que de se concentrer uniquement sur le traitement des épisodes aigus de lésions génitales.
Considérations diagnostiques
Le diagnostic clinique de l’herpès génital peut être difficile parce que les lésions spontanément résolutives, récurrentes, douloureuses et vésiculaires ou ulcéreuses classiquement associées au HSV sont absentes chez de nombreuses personnes infectées au moment de l’évaluation clinique. Si des lésions génitales sont présentes, le diagnostic clinique de l’herpès génital doit être confirmé par des tests virologiques spécifiques au type de la lésion par TAAN ou culture ( 186 ). Les récidives et l’excrétion subclinique sont beaucoup plus fréquentes pour l’herpès génital à HSV-2 que pour l’herpès génital à HSV-1 ( 439 , 440). Par conséquent, le pronostic et les conseils dépendent du type de HSV présent. Des tests sérologiques spécifiques au type peuvent être utilisés pour aider au diagnostic de l’infection à HSV en l’absence de lésions génitales. Les tests virologiques et sérologiques spécifiques au type pour le VHS devraient être disponibles dans les milieux cliniques qui prodiguent des soins aux personnes atteintes ou à risque d’ITS. L’infection par l’herpès génital à HSV-2 multiplie par deux ou trois le risque de contracter le VIH; par conséquent, toutes les personnes atteintes d’herpès génital devraient subir un test de dépistage du VIH ( 441 ).
Tests virologiques
Les tests HSV NAAT sont les tests les plus sensibles car ils détectent le HSV à partir d’ulcères génitaux ou d’autres lésions mucocutanées ; ces tests sont de plus en plus disponibles ( 442 – 444 ). Bien que plusieurs tests approuvés par la FDA existent pour la détection du HSV, ces tests varient en sensibilité de 90,9 % à 100 % ; cependant, ils sont considérés comme hautement spécifiques ( 445 – 447). La PCR est également le test de choix pour diagnostiquer les infections à HSV affectant le système nerveux central (SNC) et les infections systémiques (par exemple, la méningite, l’encéphalite et l’herpès néonatal). La PCR HSV du sang ne doit pas être effectuée pour diagnostiquer une infection herpétique génitale, sauf dans les cas où il existe un risque d’infection disséminée (par exemple, une hépatite). Dans certains contextes, la culture virale est le seul test virologique disponible. La sensibilité de la culture virale est faible, en particulier pour les lésions récurrentes, et diminue rapidement à mesure que les lésions commencent à guérir ( 443 , 448). Les isolats de culture virale et les amplicons PCR doivent être typés pour déterminer si le HSV-1 ou le HSV-2 est à l’origine de l’infection. L’absence de détection du HSV par TAAN ou culture, en particulier en présence de lésions plus anciennes ou en l’absence de lésions actives, n’indique pas une absence d’infection par le HSV car l’excrétion virale est intermittente. De même, des prélèvements génitaux aléatoires ou à l’aveugle en l’absence de lésions ne doivent pas être utilisés pour diagnostiquer une infection génitale à HSV car la sensibilité est faible et un résultat négatif n’exclut pas la présence d’une infection à HSV.
La détection cytologique des modifications cellulaires associées à l’infection par le VHS est une méthode insensible et non spécifique de diagnostic des lésions génitales (c’est-à-dire la préparation de Tzanck) et ne doit donc pas être invoquée. Bien qu’un test d’immunofluorescence directe utilisant des anticorps monoclonaux marqués à la fluorescéine soit également disponible pour détecter l’antigène HSV à partir d’échantillons génitaux, ce test manque de sensibilité et n’est pas recommandé ( 449 ).
Tests sérologiques spécifiques au type
Les anticorps spécifiques de type et communs au HSV se développent au cours des premières semaines après l’infection et persistent indéfiniment. La majorité des dosages sérologiques spécifiques au type de HSV disponibles et précis sont basés sur la glycoprotéine G2 (gG2) (HSV-2) et la glycoprotéine G1 (gG1) (HSV-1) spécifiques du HSV. Les tests d’anticorps de type commun ne font pas la distinction entre l’infection par le HSV-1 et le HSV-2 ; par conséquent, des tests sérologiques spécifiques au type doivent être demandés ( 450 – 452 ).
Des tests en laboratoire et des tests POC qui fournissent des résultats pour les anticorps anti-HSV-2 à partir de sang capillaire ou de sérum lors d’une visite à la clinique sont disponibles. La sensibilité des tests spécifiques de type glycoprotéine G pour détecter l’anticorps HSV-2 varie de 80% à 98%; les résultats faussement négatifs pourraient être plus fréquents aux premiers stades de l’infection ( 451 , 453 , 454 ). Par conséquent, en cas de suspicion récente d’acquisition du HSV-2, il est indiqué de répéter le test d’anticorps spécifiques au type 12 semaines après le moment présumé de l’acquisition. Le test le plus couramment utilisé, le dosage immunoenzymatique (EIA) HerpeSelect HSV-2, est souvent faussement positif à de faibles valeurs d’indice (1,1–3,0) ( 457 – 457). Une étude a rapporté une spécificité globale de 57,4 %, avec une spécificité de 39,8 % pour les valeurs d’indice de 1,1 à 2,9 ( 458 ). En raison de la faible spécificité des EIA spécifiques de type disponibles dans le commerce, en particulier avec des valeurs d’indice faibles (<3,0), un test de confirmation (Biokit ou Western blot) avec une seconde méthode doit être effectué avant l’interprétation du test. Il a été rapporté que l’utilisation de tests de confirmation avec le Biokit ou les tests Western blot améliore la précision des tests sérologiques HSV-2 ( 459). L’immunoblot HerpeSelect HSV-2 ne doit pas être utilisé pour la confirmation car il utilise le même antigène que l’EIA HSV-2. Si les tests de confirmation ne sont pas disponibles, les patients doivent être informés des limites des tests disponibles avant d’obtenir des tests sérologiques, et les prestataires de soins de santé doivent être conscients que des résultats faussement positifs se produisent. Le test d’immunoglobuline M (IgM) pour le HSV-1 ou le HSV-2 n’est pas utile car les tests d’IgM ne sont pas spécifiques au type et peuvent être positifs lors d’épisodes récurrents d’herpès génital ou oral ( 460 ). Par conséquent, le test HSV IgM n’est pas recommandé.
Étant donné qu’environ toutes les infections à HSV-2 sont sexuellement acquises, la présence d’anticorps spécifiques de type HSV-2 implique une infection anogénitale. Dans ce cas, une éducation et des conseils aux personnes atteintes d’infections génitales au VHS devraient être fournis. La présence de l’anticorps HSV-1 seul est plus difficile à interpréter. Les tests sérologiques HSV-1 ne font pas la distinction entre une infection orale et génitale et ne doivent généralement pas être effectués pour diagnostiquer une infection génitale à HSV-1. Les personnes ayant des anticorps anti-HSV-1 ont souvent une infection orale à HSV contractée pendant l’enfance, qui peut être asymptomatique. L’absence de symptômes chez une personne séropositive pour le VHS-1 ne permet pas de distinguer une infection anogénitale d’une infection orolabiale ou cutanée et, quel que soit le site d’infection, ces personnes restent à risque de contracter le VHS-2. En outre,458 ). Cependant, l’acquisition de l’herpès génital HSV-1 est en augmentation, et l’herpès génital HSV-1 peut également être asymptomatique ( 437 – 439 , 461 , 462 ). Le diagnostic d’infection à HSV-1 est confirmé par des tests virologiques à partir de lésions génitales.
Les tests sérologiques spécifiques au type de HSV-2 pour le diagnostic du HSV-2 sont utiles dans les scénarios suivants : symptômes ou lésions génitaux récurrents ou atypiques avec un résultat négatif de PCR ou de culture du HSV, diagnostic clinique d’herpès génital sans confirmation en laboratoire, et le partenaire d’un patient a l’herpès génital. Le dépistage sérologique du VHS-2 dans la population générale n’est pas recommandé. Les patients qui présentent un risque d’infection plus élevé (p. ex., ceux qui se présentent pour une évaluation des ITS, en particulier pour les personnes ayant ≥ 10 partenaires sexuels à vie, et les personnes infectées par le VIH) peuvent devoir être évalués pour des antécédents de symptômes d’herpès génital, suivis du type -tests sérologiques spécifiques au VHS pour diagnostiquer l’herpès génital chez les personnes présentant des symptômes génitaux.
Gestion de l’herpès génital
Les médicaments antiviraux offrent des avantages cliniques aux patients symptomatiques et constituent le pilier de la prise en charge. Les objectifs de l’utilisation de médicaments antiviraux pour traiter l’infection par l’herpès génital sont de traiter ou de prévenir les récurrences symptomatiques de l’herpès génital et d’améliorer la qualité de vie et de supprimer le virus pour prévenir la transmission aux partenaires sexuels. Les conseils concernant l’histoire naturelle de l’herpès génital, les risques de transmission sexuelle et périnatale et les méthodes de réduction de la transmission font également partie intégrante de la prise en charge clinique.
Les médicaments antiviraux systémiques peuvent partiellement contrôler les signes et les symptômes de l’herpès génital lorsqu’ils sont utilisés pour traiter les premiers épisodes cliniques et récurrents ou lorsqu’ils sont utilisés comme traitement suppressif quotidien. Cependant, ces médicaments n’éradiquent pas le virus latent et n’affectent pas le risque, la fréquence ou la gravité des récidives après l’arrêt du médicament. Des essais randomisés ont indiqué que trois médicaments antiviraux approuvés par la FDA offrent un bénéfice clinique pour l’herpès génital : l’acyclovir, le valacyclovir et le famciclovir ( 463 – 471 ). Le valacyclovir est l’ester de valine de l’acyclovir et a une meilleure absorption après administration orale, permettant une administration moins fréquente que l’acyclovir. Le famciclovir a également une biodisponibilité orale élevée. La thérapie topique avec des médicaments antiviraux offre un bénéfice clinique minime et est déconseillée.
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